肝炎病毒的临床表现与标本采集

肝炎病毒是指一组主要侵犯肝脏引起病毒性肝炎的病原体，其中有些也可引起脑、肺和心脏的损害。目前公认的人类肝炎病毒主要有 5 种，包括甲型肝炎病毒 (hepatitis A virus,HAV)、乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus，HBV)，丙型肝炎病毒 (hepatitis C virus，HCV)、丁型肝炎病毒 ( hepatitis D virus，HDV) 和戊型肝炎病毒 (hepatitis E virus，HEV)，分属于不同的病毒科和属。根据传播途径和致病特点可以分为两类：一类主要经粪-口途径传播，包括 HAV 与 HEV, 引起急性肝炎，不发展成慢性肝炎或慢性病毒携带者；另一类主要通过血液暴露和性途径传播，包括 HBV、HCV 和 HDV , 除可引起急性肝炎外，还可以慢性化发展成为肝硬化甚至肝癌。这些肝炎病毒的生物学特性各不相同，引起的疾病具有一定的相似性。

（一）急性肝炎

分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疽型肝炎，潜伏期为 15~60 天，总病程 2~4 个月。无黄疽型临床症状 — 般比黄疽型轻，典型急性黄疽型肝炎的临床经过一般分三期：

1. 黄疸前期﹐平均持续 5~7 天。有畏寒、发热、乏力。食欲缺乏，恶心，厌油。腹部不适、肝区痛，尿色逐渐加深等症状。

2. 黄疸期一般持续 2~6 周。热退，巩膜，皮肤出现黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度脾大。

3. 恢复期此期持续 6 周至 4 个月，平均 1 个月。自觉症状减轻以至消失，黄疸逐渐消退，肝脾逐渐恢复正常，肝功能逐渐恢复。

（二）慢性肝炎

既往有 HBV 、HCV 、HDV 感染史，又出现肝炎症状，体征及肝功能异常者，或急性肝炎病程超过 6 个月，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退，肝区不适或疼痛，腹胀、低热，体征为面色晦暗。巩膜黄染，可有蜘蛛痣或肝掌，肝大，质地中等或充实感，有叩痛，脾大严重者可有黄疸加深﹑腹腔积液、下肢水肿、出血倾向等症状及肝性脑病。根据肝损害程度，临床上将慢性肝炎分为轻度﹑中度和重度。

1. 轻度病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅 1~2 项轻度异常者。

2. 中度症状和体征居于轻度和重度之间，生化指标有轻到中度异常改变，白蛋白 32~35 g/L。

3. 重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏腹胀。便漕等，伴有肝病面容、肝掌﹑蜘蛛痣或肝脾肿大，排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清谷丙转氨酶（ALT）反复或持续升高，白蛋白减低或白蛋白/球蛋白（A/C）比值异常，丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白 ≤ 32 g/L，胆红素 > 85.5 pumolL，凝血酶原活动度降至 40%~60% 之间，这三项检测中符合任意一项者，结合以上症状和体征，即可诊断为重度慢性肝炎。

（三）重型肝炎

1. 急性重型肝炎起病急，进展快，黄症深。起病后 10 天内迅速出现神经精神症状，出血倾向明显，并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征，凝血酶原活动度低于 40% ，胆固醇低，肝功能明显异常。

2．亚急性重型肝炎﹑在起病 10 天以后，仍有极度乏力、食欲缺乏、重度黄疸（胆红素 > 17 pumolL）。腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，血清 ALT 升高或升高不明显，而总胆红素明显升高，即胆酶分离，A/C 比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于 40%，肝功能严重损害后期多见肝性脑病。

3．慢性重型肝炎﹑有慢性肝炎、，肝硬化或有 HBV 表面抗原携带史，影像学﹑腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现以及实验室检查结果提示为慢性重型肝炎。

（四）淤胆型肝炎

HAV、HBV 、HEV 感染后均可表现为淤胆型肝炎，多发生于急性肝炎发病数周之后。淤胆型肝炎的特点是临床症状较轻，与黄疸程度不平行。起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大，皮肤瘙痒，大便色浅，血清碱性磷酸酶，y - 转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高且以直接胆红素增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。

（五）肝炎后肝硬化

HBV，HCV、HDV 感染后可引起肝硬化。早期肝硬化必须依靠病理学诊断，超声和 CT 检查等，腹腔镜检查最有参考价值。临床上慢性肝炎患者有门脉高压表现，如腹壁及食管静脉曲张，腹腔积液，肝脏缩小，脾大，门静脉和脾静脉内径增宽，且排除其他能引起门脉高压的原因者，可诊断为肝硬化，依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

器材：血液﹑肝脏组织、粪便

用于肝炎病毒检测的标本包括血液﹑肝脏组织。粪便和各种可能含有病毒的体液。其中血液标本用于各型肝炎病毒的血清中抗原抗体标志物和核酸的检测，无菌采集待检静脉血于干燥试管内，分离血清并置于 -4 ℃，24 小时内完成检测。粪便标本用于 HAV 和 HEV 感染者病毒颗粒的检测。检测时采集 20 g 粪便置于采集瓶或塑料袋内，冷藏送检，或 -20 ℃保存待检。肝脏活检和尸检标本用于病毒的分离﹑核酸或抗原的检测。采集时用带盖无菌玻璃瓶留取组织，尸检标本应于死后 24 小时内尽早采集，用于病毒分离时应在死后 3~6 小时内采取。唾液标本用于病毒的分离或抗原及核酸检测。清晨用清水漱口后休息 10 分钟，采集唾液 5ml 于无菌试管内。乳汁标本用于 HBV 和 HCV 的病毒分离或抗原及核酸检测。孕妇产后 2~4 天，用无菌 0.9% NaCl 溶液清洗乳头后，用灭菌器皿或广口瓶留取乳汁 5~10 ml。精液用于病毒分离或抗原及核酸检测，用清洁避孕套收集。咽拭子用于粪-口传播肝炎病毒的分离或核酸检测，采集方法同第 6 章呼吸道病毒。

环境中 HAV、HEV 的检测通常采集可能被污染的海产品（HAV）和污水（HEV）样本检测肝炎病毒核酸。

1. 采样时间﹑血清学检测通常采用 24 小时内采集并分离的血清或血浆，若 24 小时内不能检测，样本可在 2~8 ℃储存 5 天，或置于 -70 ℃长期冻存，可保持抗体滴度稳定。粪便标本应于排毒高峰期（潜伏期末、急性期早期和黄疸前期）采集，检测特异性 IgG 应采集急性期和恢复期（发病后 2~4 周或更长时间）双份血清。

2. 采集要求由于肝素会干扰血清学检测结果，收集血清学样本时必须使用不含肝素的非抗凝管。进行核酸检测（病毒核酸水平，基因型别，耐药性检测）的血检样本应该使用含有 EDTA（紫色管盖）或者枸橼酸葡萄糖（黄色管盖）的试管采集，整个操作应该于 6 小时内完成。血清样本采集后应该避免反复冻融，否则可能导致抗体滴度下降。注意在经期和阴道黏膜损伤时不可采集阴道分泌物标本，以免血液受到污染；所有标本均置于 -20 ℃保存。

3. 标本的包装与运送标本运送过程中应该尽量保持低温。